Plano de saúde deve pagar indenização por negar tratamento a paciente em estado grave

A Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba manteve, nesta quinta-feira (26), a condenação da Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico que negou cobertura ao tratamento de eletroconvulsoterapia a um paciente em estado grave.

Ao analisar o recurso, o relator do processo nº 0823824-74.2020.8.15.2001, desembargador José Ricardo Porto, destacou que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado entendimento no sentido de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/1998 para permitir a cobertura de tratamentos não previstos expressamente na lista, desde que comprovada a eficácia científica ou haja recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

No caso concreto, ficou demonstrado que a eletroconvulsoterapia possui respaldo científico, regulamentação pelo Conselho Federal de Medicina e indicação expressa do médico assistente, além de ser procedimento registrado na Anvisa. O laudo médico apontou, inclusive, risco imediato de vida, enquadrando a situação como emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Para o colegiado, a recusa indevida em contexto de risco à vida do paciente é suficiente para caracterizar abalo moral indenizável, sendo adequado o valor fixado em R$ 5 mil. “Estando demonstrada a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de emergência não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça”, destacou o relator em seu voto.

PB Agora com TJPB