Unimed-JP é condenada mais uma vez e terá que ressarcir cliente

“De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (norma que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), em caso de urgência e emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Foi nesse sentido que a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, na sessão desta terça-feira (3), negou provimento ao recurso apelatório de um paciente que requereu o reembolso das despesas de saúde, feitas por conta própria, bem como o pagamento de indenização por danos morais contra a Unimed João Pessoa.

A Apelação Cível nº 0046591-86.2013.815.2001 foi de relatoria do desembargador Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.

O paciente entrou com recurso apelatório contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Capital que julgou improcedente o pedido do autor, afirmando que não estava evidenciado, no feito, o ilícito da operadora de saúde em não oferecer o procedimento médico solicitado, qual seja, a nutrição parenteral (alimentação feita por uma via diferente da gastrointestinal). O juiz negou, ainda, o reembolso, em dobro, das despesas realizadas com as cirurgias, o upgrade do quarto e sua transferência para o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, através de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) aérea. O ressarcimento totalizava o valor de R$ 354.658,40.

Nas razões do recurso, o apelante alegou falha na prestação do serviço, pois somente após exame realizado por conta própria foi possível descobrir o seu real quadro clínico, deixando a recorrida de proceder de forma adequada para a verificação dos sintomas. Aduziu, também, a abusividade da cláusula contratual de exclusão de cobertura de tratamento de saúde de qualquer espécie, e enfatizou a obrigação do ressarcimento dos valores despendidos.

Em seu voto, o desembargador Oswaldo Trigueiro ressaltou que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado. Disse ainda que a questão já está pacificada pela Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. (STJ).

Em relação ao reembolso, o relator afirmou que a Lei nº 9.656/98, que trata dos planos de saúde, estabelece os casos em que as operadoras deverão ressarcir as despesas médicas realizadas pelos beneficiários: em caso de urgência e emergência e, quando não for possível a utilização dos serviços próprios.

O desembargador entendeu que o dispêndio realizado pelo upgrade do quarto não deve ser reembolsado, uma vez que a medida foi solicitada pelo usuário que possui plano que prevê acomodação em alojamento conjunto. Sobre a não existência da nutrição parenteral, o relator refutou a hipótese, pois o procedimento consta nas intervenções médicas do planejamento da assistência de enfermagem da UTI do Hospital da Unimed.

Em relação à transferência do paciente para o Hospital Sírio-Libanês, consta nos autos o parecer do médico, afirmando que a própria família do paciente solicitou a mudança, e não, o médico, como o autor alegou.

“O parecer do médico é claro no sentido de que a opção pela transferência decorreu do desejo de ser tratado numa estrutura hospitalar e nutricional melhor, inexistindo qualquer menção acerca da ausência de fornecimento de alimentação parenteral no Hospital da Unimed, tampouco, há provas nos autos de que não existia hospital credenciado para o tratamento da saúde, razão pela qual não há que se falar em restituição do valor despendido no transporte aéreo (UTI aérea), tampouco, na quantia paga junto ao Hospital Sírio-Libanês”.

De acordo com o desembargador Oswaldo, para que se reconheça o cabimento da indenização por danos morais, mostra-se necessária a constatação da conduta antijurídica que gere dano, bem como, o nexo de causalidade entre a conduta e o dano, e a culpa.

Para o relator, não houve conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que a cobrança de valores referentes à diferença pela mudança de acomodação no Hospital foi realizada com a ciência do paciente e sua família. Além de que a transferência por meio de UTI para hospital diverso decorreu, também, do desejo de sua família.

Blog do Marcos Wérick